Беременность – это физиологический процесс, происходящий в организме женщины и заканчивающийся рождением ребенка.

Первым и самым важным пунктом в начале беременности является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт беременности и определяется ее срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости).

Оптимальным является планирование беременности, когда на прегравидарном этапе (до беременности) есть возможность провести полное обследование и лечение выявленных заболеваний при необходимости, плановую вакцинацию, начать соблюдать здоровый образ жизни и принимать  фолиевую кислоту с целью максимального повышения вероятности рождения здорового ребенка.

Алгоритм ведения пациенток на прегравидарном этапе (планирующих беременность)

Наименование исследования	Кратность
Физикальное обследование
Сбор анамнеза	Однократно
Оценка риска ТЭО	Однократно
Оценка жалоб	Однократно
Общий осмотр	Однократно
Измерение роста, массы тела, ИМТ	Однократно
Измерение АД и пульса	Однократно
Пальпация молочных желез	Однократно
Гинекологический осмотр	Однократно
Лабораторные диагностические исследования
Направление на исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови	Однократно (+обследование партнера пациентки)
Направление на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови	Однократно (+обследование партнера пациентки)
Направление на определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С в крови	Однократно (+обследование партнера пациентки)
Направление на определение антител к бледной трепонеме в крови	Однократно (+обследование партнера пациентки)
Направление на определение антител классов М и G к вирусу краснухи в крови	Однократно
Направление на микроскопическое исследование влагалищных мазков, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы	Однократно
Направление на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)	Однократно (+определение резус-фактора партнера пациентки у резус-отрицательных пациенток)
Направление на проведение общего (клинического) анализа крови	Однократно
Направление на определение уровня глюкозы в крови	Однократно
Направление на исследование уровня ТТГ и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови	Однократно
Направление на проведение общего (клинического) анализа мочи	Однократно
Направление на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)	Однократно. Проводится в зависимости от даты предыдущего исследования, его результатов, наличия инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, возраста пациентки согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» 2020 г.
Инструментальные диагностические исследования
Направление на УЗИ матки и придатков	Однократно
Направление на регистрацию электрокардиограммы	Однократно
Консультации смежных специалистов
Направление на консультацию врача-терапевта	Однократно
Направление на консультацию врача-стоматолога	Однократно
Направление на консультацию врача-генетика	Однократно при выявлении у пациентки и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной аномалией
Назначение лекарственных препаратов
Назначение приема фолиевой кислоты	400-800 мкг в день перорально за 2-3 месяца до наступления беременности
Назначение приема калия йодида	200 мкг в день перорально за 2-3 месяца до наступления беременности

 

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 370-416 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Жалобы, характерные для нормальной беременности:

• Тошнота и рвота наблюдаются у каждой 3-й беременной женщины. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход.
• Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.
• Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).
• Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.
• Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю.
• Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.
• Варикозная болезнь развивается у 30% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.
• Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.
• Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.
• Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.
• Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

 

Питание и поведение во время нормальной беременности

В среднем, кратность посещения врача акушера-гинеколога во время беременности при отсутствии патологии беременности составляет от 5 до 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

Вы должны четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно:

• избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость,
• избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения,
• быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний),
• при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, надевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин,
• при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности,
• сообщить врачу о планируемой поездке в тропические страны для проведения своевременной вакцинации,
• правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна,
• избегать использования пластиковых бутылок и посуды, особенно при термической обработке в ней пищи и жидкости, из-за содержащегося в ней токсиканта бисфенола А,
• ограничить потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель),
• снизить потребление пищи, богатой витамином А (говяжей, куриной утиной печени и продуктов из нее),
• ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл),
• избегать употребления в пищу непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштетов, плохо термически обработанной пищи,
• если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет,
• избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца.

Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний.

Если у Вас резус-отрицательная кровь, то Вашему мужу желательно сдать анализ на определение резус-фактора. При резус отрицательной принадлежности крови мужа Ваши дальнейшие исследования на выявления антирезусных антител и введение антирезусного иммуноглобулина не потребуются.

Начиная со второй половины беременности, Вам рекомендуется посещать курсы для будущих родителей, где Вам будут даны ответы на возникающие во время беременности вопросы.

Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии. В случае болей, дискомфорта, появлении кровяных выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище и белей необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу.

 

Клинические симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу-акушеру-гинекологу.

Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб:

• рвота> 5 раз в сутки,
• потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели,
• повышение артериального давления> 120/80 мм рт. ст.,
• проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами,
• сильная головная боль,
• боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.),
• эпигастральная боль (в области желудка),
• отек лица, рук или ног,
• появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей,
• лихорадка более 37,5,
• отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).

 

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С НОРМАЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

 

Наименование исследования	1-й триместр	2-й триместр	3-й триместр
Физикальное обследование
Сбор анамнеза	При 1-м визите
Оценка риска ТЭО	При 1-м визите, далее – по показаниям
Оценка жалоб	При каждом визите
Общий осмотр	При 1-м визите
Измерение роста, массы тела, ИМТ	При каждом визите
Измерение АД и пульса	При каждом визите
Пальпация молочных желез	При 1-м визите
Гинекологический осмотр	При 1-м визите, далее - по показаниям
Определение срока беременности и родов	При 1-м визите
Измерение ОЖ, ВДМ и заполнение гравидограммы	-	При каждом визите после 20 недель	При каждом визите
Опрос на предмет характера шевелений плода	-	При каждом визите после 16- 20 недель (после начала ощущения шевелений плода)	При каждом визите
Определение положения и предлежащей части плода	-	-	При каждом визите после 34-36 недель
Лабораторные диагностические исследования
Направление на исследование уровня ХГ в сыворотке крови или в моче	При 1-й явке в 1- м триместре и отсутствии УЗИ для диагностики беременности	-	-
Направление на исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови	Однократно при 1-м визите (+обследование партнера пациентки)		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови	Однократно при 1-м визите (+обследование партнера пациентки)		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С в крови	Однократно при 1-м визите (+обследование партнера пациентки)		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение антител к бледной трепонеме в крови	Однократно при 1-м визите (+обследование партнера пациентки)		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение антител классов М и G к вирусу краснухи в крови	Однократно при 1-м визите		-
Направление на микроскопическое исследование влагалищных мазков, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)	Однократно при 1-м визите (+определение резус-фактора партнера пациентки у резус-отрицательных пациенток)
Направление на определение антирезусных антител у резус-отрицательных женщин (при резус- отрицательной принадлежности крови партнера определение антител к антигенам системы Резус не проводится)	При 1-м визите	В 18-20 недель	В 28 недель
Направление на проведение общего (клинического) анализа крови	Однократно при 1-м визите	Однократно во 2-м триместре	Однократно в 3-м триместре
Направление на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови	Однократно при 1-м визите
Направление на определение уровня глюкозы в крови	При выявлении уровня глюкозы венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л
Направление на проведение ПГТТ	-	В 24-28 недель, если не было выявлено нарушение углеводного обмена или не проводилось обследование на ранних сроках беременности	-
Направление на исследование уровня ТТГ и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови	Однократно при 1-м визите
Направление на проведение общего (клинического) анализа мочи	Однократно при 1-м визите	Однократно во 2-м триместре	Однократно в 3-м триместре
Проведение определение белка в моче с помощью специальных индикаторных полосок или в лабораторных условиях	-	При каждом визите после 22 недель	При каждом визите
Направление на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)	При 1-м визите. Проводится в зависимости от даты предыдущего исследования, его результатов, наличия инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, возраста пациентки согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» 2020 г.
Направление на микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева	Однократно при 1-м визите
Направление на бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы В (S. agalactiae) или определение ДНК стрептококка группы В (S.agalactiae) во влагалищном мазке и ректальном мазке методом ПЦР	-	-	Однократно в 35- 37 недель
Скрининг 1-го триместра (исследования уровня ХГ в сыворотке крови, уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А))	В 11-136 недель	-	-
Инструментальные диагностические исследования
Направление на УЗИ матки и придатков (до 9 недель беременности) или УЗИ плода (после 10 недель беременности)	При 1-м визите в 1-м триместре беременности и сроке задержки менструации ≥7 дней	-	-
Направление на УЗИ плода	В 11-136 недель (в составе скрининга 1-го триместра) + измерение пульсационного индекса (PI)	В 18-206 недель (УЗ-скрининг 2- го триместра) + УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрия)	В 34-356 недель
Направление на повторное УЗИ плода	При высоком риске ХА и/или пороков развития плода, ассоциированных с ХА по данным скринингового УЗИ	При высоком риске ХА и/или пороков развития плода, ассоциированных с ХА по данным скринингового УЗИ	При подозрении на неправильное положение или предлежание плода, при отсутствии ЧСС или нарушении ЧСС плода, при несоответствии размеров матки и срока беременности
Направление на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока	-	В 18-206 недель в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений	В 30-336 недель в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений
Направление на регистрацию электрокардиограммы	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Аускультация плода с помощью фетального допплера или стетоскопа акушерского	-	При каждом визите с 22 недель	При каждом визите
Направление на КТГ плода	-	-	С 32 недель с кратностью 1 раз в 2 недели
Проведение пельвиометрии	-	-	Однократно
Консультации смежных специалистов
Направление на консультацию врача-терапевта	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Направление на консультацию врача-стоматолога	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Направление на консультацию врача-офтальмолога	Однократно при 1-м визите
Направление на консультацию врача-генетика	Однократно при выявлении у пациентки и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной аномалией
Направление на консультацию врача-кардиолога	При патологических изменениях электрокардиограммы
Направление на консультацию медицинского психолога	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Назначение лекарственных препаратов
Назначение приема фолиевой кислоты	400-800 мкг в день перорально	-	-
Назначение приема калия йодида	200 мкг в день перорально	200 мкг в день перорально	200 мкг в день перорально
Назначение приема колекальциферола в группе высокого риска гиповитаминоза витамина D	500-1000 МЕ в день перорально	500-1000 МЕ в день перорально	500-1000 МЕ в день перорально
Назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител			В дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно в 28-30 недель

 

 

Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности

Женщине планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и беременной рекомендовано правильное питание, в частности отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина, отказ от  потребления рыбы, богатой метилртутью, снижения потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжьей, куриной утиной печени и продуктов из нее) и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ЗРП. Большое количество кофеина (более 300 мг/сутки) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей.

Большое потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель) может вызвать нарушение развития плода. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна.

Планирующим беременность (на прегравидарном этапе), и беременным женщинам необходимо избегать потребление непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза.

Планирующим беременность (на прегравидарном этапе), и беременным женщинам рекомендована нормализация массы тела на прегравидарном этапе и правильная прибавка массы тела во время беременности в зависимости от исходного ИМТ с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, ТЭО. Беременные с ИМТ≤18,5 кг/м2 составляют группу высокого риска ЗРП. 

Беременным женщинам рекомендован отказ от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость, с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Данные виды работ ассоциированы с повышенным риском ПР, гипертензии, ПЭ и ЗРП.

Женщинам, планирующим беременность (на прегравидарном этапе), и беременным рекомендован отказ от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения, с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Полезна регулярная умеренная физическая нагрузка (20-30 минут в день) с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией женщины, не увеличивают риск ПР и нарушения развития детей.

Рекомендовано избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения) с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Беременной женщине, планирующей длительный авиаперелет, рекомендованы меры профилактики ТЭО, такие как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина, и ношение компрессионного трикотажа на время полета.

Авиаперелеты увеличивают риск ТЭО, который составляет 1/400 – 1/10000 случаев, вне зависимости от наличия беременности. Так как часто имеют место бессимптомные ТЭО, этот риск может быть еще выше (примерно в 10 раз).

Беременной женщине рекомендовано правильное использование ремня безопасности в автомобиле, так как правильное использование ремня безопасности снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза.

Правильное использование ремня безопасности у беременной женщины заключается в использовании трехточечного ремня, где первый ремень протягивается под животом по бедрам, второй ремень – через плечи, третий ремень – над животом между молочными железами.

Женщинам, планирующим беременность (на прегравидарном

этапе), и беременным рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов) с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, ПР, гестационной артериальной гипертензии и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например,тяжелых металлов – мышьяка, свинца, и др. органических соединений – бисфенола А, и др.).

Женщинам планирующим беременность (на прегравидарном

этапе), и беременным рекомендован отказ от курения с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как ЗРП, ПР, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), гипотиреоз у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность и эктопическая

беременность. Примерно 5-8% ПР, 13-19% родов в срок ребенком с низкой массой тела, 23-34% случаев внезапной детской смерти и 5-7% смертей в детском возрасте по причинам, связанным с патологическим течением пренатального периода, могут быть ассоциированы с курением матери во время беременности. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением.

Женщинамм планирующим беременность (на прегравидарном

этапе), и беременным рекомендован отказа от приема алкоголя с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя, например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития.

 

 

Вакцинация во время беременности

 

Заболевание, от которого производится вакцинация	Вакцинация во время беременности	Комментарий
Грипп	В сезон гриппа во 2-3-м триместре, в группе высокого риска - с 1-го триместра	Трёх-четырехвалентные инактивированные вакцины
COVID-19	Срок беременности – согласно инструкции к вакцине	Вакцины для профилактики COVID-19 согласно инструкции к вакцине
Краснуха*	Нет	Беременность должна планироваться не ранее, чем через 2 месяца после вакцинации
Ветряная оспа*	Нет	Беременность должна планироваться не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации
Туберкулез*	Нет
Корь*	Нет
Эпидемический паротит*	Нет
Желтая лихорадка*	Нет	Только по эпидемиологическим показаниям
Ку-лихорадка*	Нет
Туляремия*	Нет
Чума*	Нет
Сибирская язва*	Нет
Бруцеллез*
Лихорадка Эбола	Нет	Безопасность не доказана
Брюшной тиф	Нет	Безопасность не доказана
Холера	Нет	Безопасность не доказана
Лептоспироз	Нет	Безопасность не доказана
ВПЧ-инфекция	Нет	Безопасность не доказана
Гепатит А	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Гепатит В	Да	Только в случае высокого риска инфицирования. Вакцины, не содержащие консервантов.
Менингококковая инфекция	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Пневмококковая инфекция	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Полиомиелит	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Бешенство	Да	Лечебно-профилактическая иммунизация
Клещевой энцефалит	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Дифтерия, столбняк, коклюш	Да	В случае высокого риска инфицирования ия

* – живая вакцина, противопоказана во время беременности

 

Список сокращений

АД артериальное давление

АТ-ТПО антитела к тиреопероксидазе

ВДМ высота дна матки

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВПГ вирус простого герпеса

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

ГСД гестационный сахарный диабет

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ИМТ индекс массы тела

ИФА иммуноферментный анализ

ИХЛА иммунохемилюминесцентный анализ

ИЦН истмико-цервикальная недостаточность

ЗРП задержка роста плода

КТГ кардиотокография

КТР копчико-теменной размер

НИПТ неинвазивное пренатальное тестирование (определение

внеклеточной ДНК плода по крови матери)

НМГ низкомолекулярные гепарины

ОЖ окружность живота

ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест

ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР преждевременные роды

ПЭ преэклампсия

ТТГ тиреотропный гормон

ТЭО тромбоэмболические осложнения

УЗИ ультразвуковое исследование

ХА хромосомные аномалии

ХГ хорионический гонадотропин

ЦМВ цитомегаловирус

ЧСС частота сердечных сокращений

HCV вирус гепатита С

РАРР-А плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью

 

Источник вышеизложенной информации - Клинические рекомендации “Нормальная беременность”.

 

Внутриутробное развитие ребенка

На 13-15-й день после оплодотворения из клеточных скоплений эктобласта и эндобласта, расположенных между амниотическим и желточным пузырьками, образуется зародышевый щиток (эмбрион). Происходит дифференцировка мезенхимы: часть клеток мезенхимы оттесняется на периферию - к трофобласту, часть скапливается вокруг амниотического и желточного пузырьков, а также около эмбриона. В результате этого зародышевый щиток дифференцируется в экто-, эндо- и мезодерму. Эти три зародышевых листка служат исходным материалом для формирования в дальнейшем всех органов и систем эмбриона.

Согласно теории системогенеза (П.К. Анохин) у плода в процессе его развития избирательно и ускоренно развиваются те функциональные системы, которые адаптируют организм к условиям внешней среды сразу же после его рождения.

Нервная система закладывается очень рано. Образование нервной трубки и мозговых пузырей отмечается уже в течение первых недель онтогенеза. Закрытие нервной трубки происходит к 4-5-й нед после оплодотворения . Из просвета нервной трубки формируются желудочки мозга и спинномозговой канал; практически одновременно происходит развитие мозжечка. Миелинизация ЦНС происходит во второй

половине беременности, начинаясь в продолговатом мозге и достигая полушарий к концу беременности.

Функциональное созревание различных отделов ЦНС определяет поведенческие реакции эмбриона/плода. Первые двигательные рефлексы, обусловленные формированием элементов рефлекторной дуги, хорошо видны при УЗИ с 7-8 нед беременности. На 16-й нед движения плода становятся координированными, на 21-й нед

внутриутробного развития у плода возникают первые спонтанные сосательные движения.

К рефлекторным реакциям следует отнести также дыхательные движения плода, которые способствуют притоку крови в полые вены и усилению работы сердца и хорошо видны при УЗИ. Показателем созревания ЦНС плода является становление цикла активность -

покой к 32-й нед беременности. В период фазы покоя отмечается некоторое угнетение сердечной деятельности, двигательной и дыхательной активности.

К концу внутриутробного периода в основном заканчивается формирование важнейших отделов центральной и периферической нервной системы плода, хотя их функциональная зрелость достигается после рождения.

Эндокринная система. Гипоталамо-гипофизарная система плода начинает развиваться очень рано.

Продукция соматотропного гормона гипофиза плода начинается с 7-8 нед и постепенно нарастает до 20-24 нед гестации.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) синтезируется гипофизом плода с 13-й нед онтогенеза, лютеинизирующий гормон (ЛГ) - с 18-й, пролактин (ПЛ) - с 19-й. ФСГ и ЛГ важны для процессов полового диморфизма. С 23-й нед внутриутробного развития задняя доля гипофиза плода начинает синтезировать вазопрессин и окситоцин.

Максимальный уровень окситоцина у плода обнаруживается в конце гестационного периода и в родах.

Гормоны женских (эстрогены) и мужских (тестостерон) гонад, которым

принадлежит важная роль в процессах дифференцировки наружных и внутренних половых органов, образуются у плода в незначительном количестве.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) обнаруживается в гипофизе плода с 9-й нед гестации. АКТГ стимулирует функцию коркового вещества надпочечников с образованием кортизола и дегидроэпиандростерона. Кортизол играет важную роль в

синтезе сурфактантной системы, способствуя созреванию легочной ткани.

Дегидроэпиандростерон плода поступает в плаценту, где из него синтезируется эстриол.

Содержание эстриола в крови матери отражает состояние не только плода, но и фетоплацентарной системы в целом, что имеет важное диагностическое значение.

Гипоталамо-гипофизарно-щитовидная система плода функционирует в

значительной степени автономно, так как материнские гормоны (ТТГ, Т4 и Т3) не проходят через плаценту к плоду. Развитие щитовидной железы начинается рано: на 4-й нед она уже синтезирует тиреоглобулин, на 6-й нед начинают образовываться тиреоидные

фолликулы, после 10-й нед железа начинает аккумулировать йод. Синтез тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза начинается на 12-й нед внутриутробной жизни, что сопровождается началом образования тироксина и трийодтиронина в щитовидной железе плода. Тиреоидные гормоны плода играют очень важную роль в процессах роста и

развития, особенно в оссификации скелета и зубов, а также в формировании нервной системы. При недостатке гормонов щитовидной железы замедляются созревание нейронов, синаптогенез, нарушается миграция нервных клеток.

Развитие поджелудочной железы у эмбриона человека начинается на 3-4-й нед онтогенеза. Инсулин плода играет роль гормона роста, а материнский инсулин обеспечивает надлежащий уровень глюкозы. Инсулин, образующийся в организме матери, не переходит через плаценту к плоду; инсулин плодового происхождения также не

попадает в материнский кровоток, что обусловлено высокой молекулярной массой гормона.

Кроветворение. Первичный гемопоэз с образованием мегалобластов и мегалоцитов происходит в желточном мешке. В дальнейшем, с 5-6-й нед внутриутробного развития, желточное кроветворение сменяется печеночным (экстрамедуллярный гемопоэз), которое существует до 4-го месяца внутриутробного развития. После этого функция

кроветворения переходит к костному мозгу и селезенке. Эритроциты в периферической крови плода определяются с 7-8-й нед онтогенеза, клетки миелоидного ряда - с 12-й, лимфоциты - с 16-й. В крови зрелого плода эритроцитов больше, чем у новорожденного, что объясняется физиологическим гемолизом части эритроцитов после родоразрешения.

Физиологическая эритремия обеспечивает бесперебойное снабжение плода кислородом.

Этому способствует и повышенное сродство к кислороду фетального гемоглобина. В период внутриутробного развития наблюдается сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина слева направо, что означает снижение способности крови плода связывать кислород по мере прогрессирования беременности. Некоторое снижение диссоциации оксигемоглобина, наблюдаемое у плода в конце внутриутробного периода, в значительной степени компенсируется повышением концентрации гемоглобина крови по мере развития плода.

Сердечно-сосудистая система. Сердце эмбриона закладывается на 2-й нед онтогенеза в виде двух парных трубок, на 4-й нед эмбрионального развития венозный и артериальный отделы сердца увеличиваются, начинается формирование внутрисердечных перегородок. К 8-й нед жизни у зародыша уже имеется сформированное сердце с двумя

предсердиями и двумя желудочками. В это же время формируются магистральные сосуды, несколько позже - периферическая сосудистая сеть. С помощью современных ультразвуковых приборов сердечную деятельность плода можно регистрировать с 4-5-й нед беременности.

На самых ранних стадиях развития (до 6 нед) сердечный ритм у зародыша замедленный. После формирования симпатической и парасимпатической иннервации частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается, составляя к 9 нед беременности 170-180 в минуту. В последующем ЧСС снижается и со II триместра беременности в среднем составляет 120-160 в минуту. С помощью акушерского стетоскопа сердечную деятельность плода удается определить с 18-20-й нед беременности, а с помощью ЭКГ - с 11-12 нед, при УЗИ - с 5-6 нед.

Во внутриутробном периоде кровообращение плода проходит три

последовательные стадии: желточное, аллантоидное и плацентарное.

Желточный период кровообращения у зародыша человека продолжается от момента имплантации до 2-й нед жизни. Кислород и питательные вещества поступают к зародышу из первичных кровеносных сосудов желточного мешка. Помимо этого,

снабжение зародыша питательными веществами и кислородом осуществляется непосредственно через клетки трофобласта, которые в этот период эмбриогенеза еще не содержат сосудов.

Аллантоидное кровоообращение функционирует до 15-16-й нед гестации.

Аллантоис (выпячивание первичной кишки), несущий фетальные сосуды, подходит к трофобласту; фетальные сосуды врастают в бессосудистые ворсины трофобласта, вследствие чего хорион становится сосудистым. Установление аллантоидного кровообращения - качественно новый этап развития эмбриона, обеспечивающий более

интенсивный транспорт кислорода и питательных веществ от матери к плоду.

Период плацентарного кровообращения начинается со II триместра беременности, когда рост плаценты опережает рост плода. В этот период происходят и дальнейшая дифференцировка основных структурных элементов плаценты. После 22 нед беременности рост плаценты несколько замедляется, отставая от темпов роста плода. К 36 нед беременности плацента достигает полной функциональной зрелости.

Газообмен между матерью и плодом происходит в межворсинчатом пространстве в терминальных ворсинах плаценты. Артериальная кровь доставляется в межворсинчатое пространство по материнским спиральным артериям. После газообмена на поверхности ворсин обогащенная кислородом кровь возвращается к плоду по мелким венам, которые, собираясь в более крупные венозные стволы, впадают в вену пуповины. Вена пуповины, несущая артериальную кровь

(насыщенную кислородом на 80%), в брюшной полости плода разделяется на воротную вену и венозный проток плода.

Венозный проток с богатой кислородом кровью и воротная вена, кровь которой, проходя через печень, частично дезоксигенируется, впадают в нижнюю полую вену. В нижней полой вене артериальная кровь плода смешивается с венозной кровью из нижних конечностей, печени и кишечника. Эта смешанная кровь поступает в правое предсердие,

куда впадает и верхняя полая вена, несущая из верхней половины туловища плода чисто венозную кровь. Полного смешения этих двух потоков крови в правом предсердии не происходит благодаря клапанообразной складке (евстахиева заслонка) в нижней полой

вене, которая направляет кровь к овальному отверстию (foramen ovale). Через овальное отверстие в межпредсердной перегородке кровь поступает в левые отделы сердца и далее в аорту. Венозная кровь, попавшая в правое предсердие из верхней полой вены, поступает в правый желудочек, а затем - в легочную артерию.

Основная масса бедной кислородом крови из легочных артерий, минуя

нефункционирующие легкие, через артериальный (боталлов) проток направляется в нисходящую дугу аорты ниже места отхождения больших сосудов, питающих кровью голову и верхнюю часть туловища плода. Благодаря этому голова и верхние отделы туловища плода получают более насыщенную кислородом кровь, чем нижняя половина

туловища. Кровь нисходящей дуги аорты снабжает нижнюю половину туловища и нижние конечности.

Таким образом, высокое содержание кислорода в артериальной крови вены пуповины по мере прохождения от плаценты к органам и тканям плода постепенно снижается в результате смешивания с дезоксигенированной кровью. Все органы плода получают смешанную кровь, но при этом в наиболее благоприятных условиях находятся

печень плода, а также голова и верхняя половина туловища. Значительно хуже снабжаются кислородом нижняя половина туловища и легкие.

Венозная кровь, снабдив все органы плода кислородом и питательными веществами, через ветви подвздошных артерий поступает в артерии пуповины и через них - в плаценту.

По мере прогрессирования беременности происходит постепенное сужение овального отверстия и уменьшение нижней полой вены, вследствие чего к концу беременности дисбаланс в распределении артериальной крови между нижней и верхней половинами туловища плода нивелируется.

Особенности кровообращения плода имеют значение не только с точки зрения снабжения его кислородом, но и для выведения двуокиси углерода и других продуктов обмена кратчайшим путем: аорта-артерии пуповины-плацента.

Система кровообращения плода связана с гемодинамикой плаценты и

материнского организма. Это отчетливо видно при синдроме сдавления нижней полой вены, который может возникать со второй половины беременности. У женщины, лежащей на спине из-за сдавления увеличенной маткой нижней полой вены и частично аорты,

происходит перераспределение крови: большая часть крови задерживается в нижней полой вене, результатом чего становится снижение артериального давления в верхней части туловища. У беременной возникает головокружение, возможно обморочное

состояние. Сдавление нижней полой вены беременной маткой, приводя к нарушению кровообращения в ней, отражается и на состоянии плода, вызывая у него тахикардию, усиление двигательной активности.

После рождения ребенка плодовое кровообращение претерпевает ряд изменений.

Происходит облитерация пупочных артерий, пупочных вен и венозного протока и, что особенно важно, закрываются артериальный проток и овальное окно. Вследствие закрытия овального отверстия правое и левое предсердия разобщаются, кровь из правого предсердия целиком поступает в правый желудочек и по легочным артериям попадает в

начавшие функционировать легкие - устанавливается малый круг кровообращения.

Дыхательная система. На 4-й нед эмбрионального развития происходит закладка легких, бронхов и трахеи, на 5-й нед - деление бронхов на ветви. К 6-му мес внутриутробного развития бронхиальное дерево насчитывает 17 порядков ветвей, к моменту рождения - 27. С 26-й нед внутриутробного развития отмечается дифференцировка альвеолярного эпителия: клетки I типа представляют собой покровный

эпителий альвеол, клетки II типа содержат гранулы и продуцируют особый липопротеид -сурфактант, который в дальнейшем при рождении способствует расправлению легочной ткани.

Во внутриутробном периоде плод совершает нерегулярные дыхательные движения, которые при УЗИ определяются с 11-й нед беременности. Частота дыхательных движений плода возрастает по мере увеличения гестационного возраста, составляя в III триместре

30-70 в минуту. Дыхательные движения плода способствуют притоку крови к сердцу плода, заглатыванию амниотической жидкости (до 550 мл/сут), что является одним из важных механизмов обмена околоплодных вод. В норме дыхательные движения плода

осуществляются при закрытой голосовой щели, что препятствует попаданию околоплодных вод в легкие.

Мочеполовая система. Развитие мочеполовой системы происходит из пронефроса (предпочка), мезонефроса (первичная почка) и метанефроса (зачаток постоянной почки и мочеточника). Развитие половых органов начинается с гонад, которые формируются в 5

нед гестации в целомическом бугорке над мезонефросом. Превращение индифферентной гонады в яичники или семенники происходит с 6-9-й нед (стадия гонадного пола).

Развитие гонад детерминируется генами, заключенными в половых хромосомах.

В процессе онтогенеза происходит разделение мочевой и половой систем: постоянная почка с мочеточником выполняет мочевыводящую функцию, а пронефрос и мезонефрос дифференцируются в яйцеводы у эмбрионов женского пола и в семявыносящие протоки у эмбрионов мужского пола для осуществления функции выведения половых клеток.

Постоянные почки (метанефрос) развиваются с 5-й нед после оплодотворения. Из разрастаний метанефроса образуются мочеточники, лоханки, чашечки и прямые собирательные канальцы. Развитие почки начинается на 7-8-й нед гестации, на 14-й недпетля нефрона (Генле) становится функционально развитой, способной к экскреции мочи путем гломерулярной фильтрации. Ультразвуковая визуализация почек плода возможна уже в 10-12 нед беременности, когда их средний диаметр составляет 0,4 см (в этот период длина плода составляет 5,35 см). Нефрогенез продолжается до 32-34 нед гестации. Почки плода остаются относительно незрелыми на протяжении всего периода внутриутробной жизни: при отсутствии полноценной экскреторной функции они осуществляют

клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию.

Образование мочи начинается с ранних сроков развития. К концу I триместра при УЗИ практически всегда обнаруживается наполненный мочевой пузырь. По мере увеличения гестационного возраста плода увеличивается средняя скорость продукции мочи с 10 мл/ч в 30 нед до 27 мл/ч к концу беременности (до 650 мл/сут). Моча плода

выделяется в амниотическую жидкость, откуда транс- и параплацентарным путем попадает в материнский кровоток, чему способствует относительно низкое осмотическое давление мочи плода. Из крови матери продукты метаболизма плода выделяются с ее

мочой.

Иммунная система. Первые лимфоидные клетки появляются в печени на 5-й нед развития зародыша, с 8-9 нед источником активного лимфопоэза становится вилочковая железа, которая продуцирует Т-лимфоциты. В селезенке лимфоидная ткань появляется на

20-й нед, наиболее интенсивный лейкопоэз в этом органе отмечается на 5-м мес внутриутробного развития. С 11-12 нед после оплодотворения начинает функционировать костный мозг. Фагоцитарная активность лейкоцитов на протяжении всего периода

внутриутробного развития остается низкой.

Приблизительно на сроке гестации 10-12 нед у плода появляются первые признаки синтеза иммуноглобулинов (IgМ, IgG, IgA), продукция которых постепенно возрастает с увеличением срока беременности.

При проникновении возбудителя инфекции у плода не возникает воспалительных реакций, инфекция нередко становится генерализованной. Это является следствием выраженного дефицита как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета.

Система гемостаза. У плода отмечается гипокоагуляция, а у матери

физиологическая гиперкоагуляция.

Фибриноген у эмбриона определяется на 5-й нед онтогезеза, первые белки-прокоагулянты - на 12-й нед, когда кровь эмбриона приобретает способность к свертыванию. Концентрация факторов свертывания II, VII, IХ, Х, XI, XII, XIII у плода значительно ниже, чем у взрослого человека.

Кислотно-основное состояние крови (КОС). Физиологический метаболический ацидоз плода обусловлен накоплением в его организме недоокисленных продуктов обмена веществ и отражает особенности газообмена во внутриутробном периоде.

Метаболический ацидоз плода не является патологическим состоянием, а свидетельствует о своеобразной физиологической адаптации к внутриутробной жизни.

На метаболический ацидоз у плода указывает значительное накопление кислых продуктов обмена веществ без повышения парциального давления СО2 (рСО2).

Изменяются показатели буферной системы крови (снижение щелочных резервов).

Физиологический метаболический ацидоз обусловлен преобладанием в организме плода процессов анаэробного гликолиза, когда энергии выделяется меньше, чем при аэробном. К сроку родов метаболический ацидоз у плода нарастает, что приводит к повышению возбудимости центральных структур регуляции дыхательной системы плода,

включая бульбарный дыхательный центр. Таким образом, создаются предпосылки к первым внеутробным дыхательным движениям.

 

Изменения в организме женщины во время беременности.

Во время физиологически протекающей беременности в материнском организме наблюдаются существенные анатомические, физиологические и биохимические изменения. Эти адаптационные изменения направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода.

Многие из этих изменений начинаются практически сразу же после

оплодотворения в ответ на многочисленные сигналы, исходящие от плода или плодовых тканей, и сохраняются на протяжении всей беременности. После родов и прекращения лактации организм женщины возвращается к состоянию, бывшему до беременности.

Во время беременности физиологическая адаптация происходит практически во всех системах организма женщины: в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системах, в системе кроветворения и гемостаза, в дыхательной, мочевой, пищеварительной, половой системах, в опорно-двигательном аппарате.

Эндокринная система. Эндокринные изменения в материнском организме обусловлены возникновением новой сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции в яичнике - желтое тело беременности. Под воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) в желтом теле

происходит синтез половых гормонов (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит важная роль в имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности. С 3-4-го мес беременности желтое тело подвергается инволюции и его гормональную функцию берет на себя плацента. По мере развития плода начинает работать его собственная эндокринная система, которая также влияет на гормональный статус беременной.

Гипофиз: объем передней доли гипофиза постепенно увеличивается по мере прогрессирования беременности (до 35%), что обусловлено гиперплазией пролактинсекретирующих клеток под влиянием высокого уровня эстрогенов. Уровень пролактина во время беременности возрастает в 10 раз, что связано с увеличением содержания эстрогенов и прогестерона и направлено на подготовку организма беременной к лактации. Угнетение продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов происходит под влиянием высоких концентраций эстрогенов и прогестерона. Содержание в крови соматотропного и антидиуретического гормона не изменяется во время беременности. При неизмененном уровне адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения плацента секретирует собственный АКТГ и кортикотропин-рилизинг гормон.

Задняя доля гипофиза в отличие от передней доли во время беременности не увеличивается, в ней накапливается образующийся в гипоталамусе окситоцин, синтез которого резко возрастает к концу беременности и в родах.

Надпочечники: происходит гиперплазия коры надпочечников и увеличивается кровоток в них. Постепенно повышается уровень АКТГ в сыворотке крови, в 2-3 раза возрастает содержание как свободного, так и связанного кортизола, но суточные колебания уровня АКТГ и кортизола такие же, как и вне беременности. Отмечается 2-3-кратное повышение уровня ангиотензина II и 2-4-кратное увеличение активности ренина плазмы крови беременной. Содержание альдостерона в плазме и моче матери увеличивается в 3 раза в I триместре и в 10 раз - к III триместру беременности. С 26-27 нед

внутриутробного развития надпочечники плода начинают секретировать кортикостероиды.

Щитовидная железа: беременность расценивается как состояние относительного йоддефицита, что связано с увеличением потребности в йоде материнского организма для обеспечения фетоплацентарного комплекса и с повышением экскреции йода с мочой в два раза в связи с повышенной гломерулярной фильтрацией и сниженной клубочковой

реабсорбцией.

Щитовидная железа несколько увеличивается, особенно при недостаточном поступлении йода, что может быть обусловлено тиреотропным действием ХГ, который секретирует плацента.

Уровень связанных тироксина (Т4) и трииодтиронина (Т3) компенсаторно повышается в связи с увеличением синтеза в печени тироксинсвязывающего глобулина (под влиянием плацентарных эстрогенов) и достигает максимума в 20-22 нед беременности при относительно стабильном содержании свободных фракций Т3 и Т4 во II и III триместрах беременности.

С 10-12 нед щитовидная железа плода начинает накапливать йод и синтезировать собственные тиреоидные гормоны.

Паращитовидные железы: беременность сопровождается увеличенной

потребностью в кальции, постоянный уровень которого в сыворотке крови поддерживается паратиреоидным гормоном (ПТГ) через синтез витамина D, который усиливает всасывание кальция в кишечнике. Между синтезом ПТГ и уровнем свободного кальция в сыворотке крови существует обратная связь. Уровень ПТГ в крови матери повышается в поздние сроки беременности, параллельно снижается содержание кальция в плазме крови.

Поджелудочная железа: беременность сопровождается существенными изменениями метаболизма глюкозы. У беременных по мере увеличения срока беременности снижается уровень глюкозы в плазме натощак в результате усиленного поглощения глюкозы плацентой, а также торможения глюконеогенеза из-за падения

уровня аминокислот в крови.

Во второй половине беременности под действием плацентарного лактогена усиливается липолиз, что приводит к повышению уровня глицерина и свободных жирных кислот в плазме и, следовательно, к усилению кетогенеза. Другая причина усиленного кетогенеза - действие плацентарных гормонов на гепатоциты матери. Кетоновые тела

свободно проходят через плаценту и используются печенью и мозгом плода как источники энергии.

В первой половине беременности из-за снижения уровня глюкозы натощак чувствительность тканей материнского организма к инсулину повышается, во второй половине беременности, когда возрастает уровень плацентарных гормонов, снижается утилизация глюкозы тканями матери, поэтому у беременных уровень глюкозы в крови

после еды выше, чем у небеременных.

Постоянная легкая гипергликемия у беременных приводит к физиологической гиперинсулинемии. Гиперинсулинемии также способствует физиологическая инсулинорезистентность, типичная для второй половины беременности. Это обусловлено влиянием плацентарного лактогена, эстрогенов и прогестерона и направлено на

обеспечение энергетических потребностей фетоплацентарной системы.

Гипергликемия тормозит секрецию глюкагона, в результате чего значительная часть глюкозы превращается в триглицериды (механизм запасания жира). На фоне снижения фильтрационной способности почек для глюкозы у большинства беременных наблюдается транзиторная глюкозурия.

Материнский инсулин не проникает через плаценту. К 10-12-й нед беременности в поджелудочной железе плода появляются дифференцированные b-клетки, способные секретировать инсулин. Легкая гипергликемия у матери вызывает повышение уровня глюкозы в крови плода, что и стимулирует секрецию инсулина, который является

фактором роста.

Нервная система: с момента возникновения беременности в коре головного мозга матери появляются изменения, называемые гестационной доминантой. Клинически это проявляется в преобладании у беременной интересов, непосредственно связанных с

вынашиванием и рождением здорового ребенка; другие интересы как бы отходят на второй план.

Изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Эти нарушения обычно присущи раннему периоду беременности.

На протяжении беременности состояние нервной системы изменяется:

возбудимость коры головного мозга до 3-4-го мес беременности снижена, а затем постепенно повышается. Во время беременности возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки снижена, что обеспечивает нормотонус матки.

Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, это необходимое условие начала родовой деятельности.

Сердечно-сосудистая система во время беременности претерпевает значительные изменения. Основным моментом физиологической адаптации к беременности является снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Это обусловлено

вазодилатирующим действием оксида азота, регуляция его синтеза обеспечивается эстрадиолом и простациклином.

Периферическая вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%.

Увеличение сердечного выброса начинается с первых недель беременности (к 8 нед сердечный выброс возрастает на 20%) и достигает максимума к 20-24 нед. В ранние сроки беременности это увеличение происходит за счет возрастания ударного объема сердца, а к 20-24 нед - за счет повышения ЧСС (физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне беременности). На сердечный выброс в поздние сроки влияет положение тела беременной: у лежащей на спине женщины сдавление нижней

полой вены беременной маткой вызывает нарушение венозного возврата к сердцу с последующим снижением ударного объема и сердечного выброса на 25%. Указанные выше изменения могут привести к нарушению плацентарной перфузии и гипоксии плода

(синдром сдавления нижней полой вены).

ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру. При многоплодной беременности ОЦК на 500 мл выше, чем при одноплодной.

В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.

Система кроветворения: в течение физиологической беременности изменяются ОЦК, содержание форменных элементов крови и факторов свертывания.

Объем плазмы увеличивается по мере прогрессирования беременности, наиболее значительное увеличение происходит к 34 нед.

На фоне преобладающего увеличения объема плазмы над объемом форменных элементов наблюдается пониженная концентрация гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных.

Для синтеза гемоглобина и некоторых ферментов во время беременности возрастает потребность в железе (в 2-3 раза) и фолиевой кислоте (в 10-20 раз).

Возможны повышение уровня лейкоцитов в крови (до 9000- 15000 мкл-1) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм).

Количество тромбоцитов во время беременности, как правило, не меняется.

Система гемостаза находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции (в первую очередь для остановки кровотечения после рождения плода и плаценты).

Содержание факторов свертывания крови, особенно VIII, IX и X, повышено.

Концентрация фибриногена значительно повышена (до 50%).

Фибринолитическая активность крови снижена. Концентрация эндогенных антикоагулянтов (антитромбин III и протеин С) снижена.

Повышение свертываемости крови, характерное для беременности, становится фактором риска венозных тромбозов. Этому также способствует венозный стаз в нижних конечностях, обусловленный расширением вен и замедлением кровотока в них. Возможно

варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой).

Дыхательная система: у беременных значительно увеличивается потребность в кислороде (на 20%) из-за усиления метаболизма, при этом рО2 крови не изменяется.

Под влиянием прогестерона повышается чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, что приводит к гипервентиляции (в основном путем увеличения жизненной емкости легких, а не учащения дыхания).

В результате гипервентиляции снижаются рСО2 и концентрация бикарбонатов.

При этом рН остается прежним или наблюдается легкий компенсаторный алкалоз (рН-7,44).

В конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, но дыхательная поверхность легких не уменьшается благодаря некоторому расширению грудной клетки.

Субъективно чувство нехватки воздуха ощущает около 70% беременных, что обусловлено повышенной чувствительностью к двуокиси углерода.

В связи со снижением коллоидного осмотического давления беременные составляют группу риска в отношении развития отека легких.

Мочевыделительная система: беременность сопровождается физиологическими изменениями почек, мочевых путей, а также уро- и гемодинамики.

С I триместра отмечается значительное расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников, которое обусловлено, с одной стороны, гормональными изменениями (прогестерон), с другой - сдавлением мочеточников беременной маткой. Эти анатомические изменения предрасполагают к развитию пиелонефрита беременных.

В I-II триместрах беременности почечный кровоток возрастает на 50-80%, затем несколько снижается.

Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина повышаются на 50%, что приводит к снижению уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. В ответ на повышение скорости клубочковой фильтрации увеличивается реабсорбция электролитов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах, в связи с чем у беременных незначительно повышается экскреция белка и глюкозы с мочой (физиологическая протеинурия и

глюкозурия беременных).

Для беременных отмечается физиологическая задержка натрия и воды в тканях; у 80% беременных развиваются незначительные отеки, особенно к концу беременности.

Пищеварительная система и печень: физиологические изменения желудочно-кишечного тракта во время беременности проявляются снижением моторики под воздействием прогестерона (снижение желудочной перистальтики, замедление эвакуации содержимого желудка и т.д.). Эти изменения частично обусловливают запоры, а также тошноту и рвоту в ранние сроки беременности. На поздних сроках беременности дополнительным неблагоприятным фактором, нарушающим работу желудка и кишечника, становится их механическое сдавление беременной маткой.

Беременность сопровождается усилением метаболизма в печени.

Снижение общего белка в сыворотке крови беременной в значительной степени обусловлено гипоальбуминемией. Значительно повышается концентрация фибриногена, церулоплазмина, трансферрина. Изменения концентрации билирубина во время

беременности не наблюдается, но в 2-4 раза повышается уровень щелочной фосфатазы, в большой мере за счет синтеза ее в плаценте.

Опорно-двигательный аппарат: отмечается размягчение связок, хрящей, синовиальных оболочек, лобкового и крестцово-подвздошных сочленений; наблюдается некоторое расхождение лонных костей. Эти изменения приводят к увеличению прямого размера входа в малый таз, что благоприятно для прохождения плода через родовые пути.

Во второй половине беременности значительно возрастает нагрузка на

позвоночник, осанка беременных меняется, усиливается физиологический поясничный лордоз.

Кожа: беременность сопровождается значительными метаболическими

изменениями, поэтому почти у всех беременных наблюдаются физиологические изменения кожи и ее придатков.

Гиперпигментация у беременных начинается уже с I триместра и связана, с одной стороны, с повышением уровня меланоцитостимулирующего гормона, а с другой - с повышением чувствительности отдельных участков кожи к половым гормонам.

Пигментация чаще наблюдается на сосках и в околососковой зоне, по белой линии живота, на наружных половых органах. Во время беременности усиливается также пигментация невусов, родимых пятен и свежих рубцов. После родов гиперпигментация обычно исчезает.

Хлоазма беременных (так называемая маска беременных) -гиперпигментация кожи лица в виде симметричных коричневых пятен (на лбу, щеках, верхней губе, подбородке) наблюдается у 70% женщин во второй половине беременности. В основе патогенеза хлоазмы беременных лежит физиологическое повышение уровня эстрогенов и

прогестерона, важную роль играет воздействие солнечных лучей.

Паукообразная гемангиома (сосудистая звездочка, паукообразный невус) возникает на лице, верхней части туловища и руках. В 20-50% наблюдений паукообразные гемангиомы, появившиеся во время беременности, остаются на всю жизнь.

Покраснение ладоней, локальное или диффузное, наблюдается у 70% женщин в III триместре беременности; после родов проходит самостоятельно.

Стрии (рубцы) беременности встречаются достаточно часто, особенно у женщин с ожирением и при многоплодной беременности. Стрии имеют вид красноватых полос, иногда слегка возвышающихся над поверхностью кожи, преимущественно на молочных железах, боковых поверхностях живота и бедер. После родов рубцы остаются, но

становятся бледными. Ранее считали, что стрии образуются при растяжении брюшной стенки, но причина их возникновения заключается скорее всего в повышении уровня стероидных гормонов.

Во время беременности увеличивается продолжительность стадии роста волос (анаген), что может приводить к их усиленному росту на лице, туловище и ногах.

Молочные железы: с наступлением и развитием беременности в тканях молочных желез под воздействием прогестерона, эстрогенов, плацентарного лактогена и пролактина происходят значительные изменения как подготовка к последующей лактации.

Значительно возрастает кровоснабжение, под влиянием гормональных изменений происходит активная клеточная пролиферация как протоков, так и ацинозных структур.

Активные пролиферативные процессы в эпителии выводных протоков и ацинусов приводят к значительному увеличению долек молочных желез в результате гиперплазии и гипертрофии. Масса молочных желез значительно возрастает (почти вдвое).

Со второй половины беременности начинается подготовка молочных желез к секреции молока; при надавливании на соски, которые к концу беременности становятся более возбудимыми, из них начинает выделяться молозиво, состав которого значительно

отличается от молока.

Половая система: наиболее выраженные изменения во время беременности происходят в половой системе и особенно в матке.

Вне беременности матка весит около 70 г, объем полости матки 10 мл. Во время беременности матка увеличивается и становится способной вместить плод, плаценту и околоплодные воды. К концу беременности объем полости матки обычно составляет около 5 л, но может достигать и 20 л и более, так как вместимость матки в конце беременности может быть в 500-1000 раз больше, чем у небеременной. Матка при этом

весит около 1100 г.

Увеличение матки происходит благодаря растяжению и значительной гипертрофии мышечных элементов, но возникновение новых мышечных клеток ограничено.

Параллельно изменениям гладкой мускулатуры происходит и гиперплазия соединительной ткани, которая как бы окружает гладкомышечные клетки и составляет сетчато-волокнистый остов матки.

В результате этого матка приобретает характерные для беременной возбудимость и сократимость: от сократительных мышечных белков сократительная активность передается окружающей соединительной ткани.

Параллельно увеличению размеров мышечных волокон увеличивается количество фиброзной ткани, особенно в наружном мышечном слое; наряду с увеличением эластических волокон все это придает силу стенке матки.

По мере прогрессирования беременности происходят значительные изменения сосудистой системы матки. Сосудистая сеть матки увеличивается не только в результате удлинения и расширения венозной и артериальной сети, но и вследствие образования

новых сосудов. Вены, дренирующие плацентарную площадку, превращаются в большие венозные синусы.

Изменяются нервные элементы матки, увеличивается число различных рецепторов (баро-, осмо-, хеморецепторов и др.), которые имеют важное значение в восприятии и передаче разнообразных нервных импульсов от плода к матери.

В течение первых месяцев беременности стенки матки утолщены, но по мере прогрессирования беременности стенки матки становятся тоньше. К концу беременности толщина стенки матки менее 1,5 см. По мере роста матка теряет резистентность, свойственную небеременной, и превращается в мышечный мешок с тонкими мягкими стенками. Доказательством этого является легкость, с которой можно пальпировать плод и его отдельные части.

Следует подчеркнуть, что увеличение матки несимметрично и наиболее выражено в дне. Различную скорость роста отдельных частей матки демонстрирует "меняющееся" расположение маточных труб и яичников: на ранних сроках они располагаются чуть ниже

верхушки дна, а в последние месяцы беременности местом их прикрепления становится середина матки. Асимметрия матки обусловлена и местом расположения плаценты: та часть матки, которая окружает плаценту, увеличивается гораздо быстрее, чем остальная часть миометрия.

В процессе беременности меняются форма и расположение матки. В течение первых нескольких недель матка имеет обычную для нее грушевидную форму. В конце 2-го мес размеры матки увеличиваются в три раза, она имеет округлую асимметричную форму вследствие имплантации плодного яйца в одном из трубных углов. К концу 12-й

нед дно матки располагается на уровне входа в малый таз. По мере роста матки и ее выхода за пределы малого таза происходит ее некоторая ротация вправо, что связано с особенностями прикрепления в левой половине таза сигмовидной кишки. В III триместре

беременности матка приобретает овоидную (яйцевидную) форму.

С I триместра беременности возникают нерегулярные сокращения матки, обычно безболезненные. Во II триместре эти сокращения можно определить при пальпации матки.

Эти сокращения возникают спорадически, они неритмичны, их интенсивность варьирует от 5 до 25 мм рт.ст. В последние 1-2 нед перед родами такие маточные сокращения возникают чаще.

Уже через месяц после зачатия происходит размягчение шейки матки, в результате повышения васкуляризации и гидрофильности. В шейке матки во время беременности происходит преобразование богатой коллагеном соединительной ткани. В конце беременности наблюдается почти 12-кратное снижение ее механической силы.

Цервикальные железы подвергаются такой выраженной пролиферации, что занимают почти 1/2 шеечной массы. Вскоре после зачатия шеечный канал заполняется очень вязкой густой слизью, так называемой слизистой пробкой.

Во время беременности отмечается незначительная мышечная

гипертрофия маточных труб. Из-за увеличения матки изменяется их топография.

В процессе беременности отмечаются повышенная васкуляризация и

гиперемия влагалища и наружных половых органов. Стенки влагалища становятся легко растяжимыми, как бы подготавливая влагалище для прохождения плода. Слизистая оболочка значительно утолщается, приобретает синюшную окраску. Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище

также становится синюшного цвета.

Масса тела: увеличение массы тела беременной обусловлено ростом матки и ее содержимого, увеличением молочных желез, увеличением ОЦК, задержкой внеклеточной жидкости. Меньшее значение имеет накопление внутриклеточной жидкости и отложением

жиров и белков (материнский резерв). Масса тела интенсивно увеличивается во второй половине беременности, когда еженедельная прибавка составляет 250-300 г. На протяжении беременности масса тела женщины в среднем увеличивается на 12-13 кг при одноплодной беременности и на 18-22 кг - при многоплодной.

 

Источник вышеизложенной информации - Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава

Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -

http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970432952.html

 

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

 

Показания к родоразпешению путем кесарева сечения КС

В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при:

• полном и врастании плаценты. При неполном предлежании плаценты на расстоянии 2 см и менее от внутреннего зева родоразрешение чаще проводится путем КС, однако возможно родоразрешение через естественные родовые пути в зависимости от паритета, готовности родовых путей, наличия или отсутствия кровотечения, фазы родов;
• предлежании сосудов плаценты;
• следующих предшествующих операциях на матке: два и более КС; миомэктомия (2-5 тип по классификации РЮО или неизвестное расположение миоматозного узла). При наличии одного рубца на матке и категорическом отказе пациентки от родоразрешения через естественные родовые пути возможно родоразрешение путем КС;
• гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе, Т-образный или 1-образный разрез) или при наличии препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения; деформация костей таза; миома матки больших размеров, особенно в области нижнего сегмента, препятствующая деторождению через естественные родовые пути; рубцовые деформации шейки матки и влагалища после предшествующих операций, в том числе после разрыва промежности ПНУ степени; рак шейки матки,  кроме преинвазивных и микроинвазивных форм рака шейки матки);
• предполагаемых крупных размерах плода (> 4500 г);
• тазовом предлежании плода: при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г. Рождение плода <2500 г или > 3600 г в тазовом предлежании не является нарушением клинических рекомендаций. Оперативное родоразрешение женщин с тазовым предлежанием носит рекомендательный характер и зависит от паритета женщины и акушерской ситуации;
• устойчивом поперечном положении плода. В ряде случаев возможно проведение наружного поворота плода в 37 недель беременности. Если попытка неудачная, возможно повторное проведение в 39°-396 недель или перед плановой операцией. Если в этом сроке удается провести наружный поворот плода, то необходимо проводить преиндукцию или индукцию родов в связи с тем, что нестабильное положение плода обусловливает повышенный риск пролапса пуповины;
• дистоции плечиков плода в анамнезе с неблагоприятным исходом (мертворождение, тяжелая гипоксия, энцефалопатия, травма ребенка и матери (лонного сочленения). Плановое КС проводится для предотвращения повторной дистоции плечиков, если в анамнезе имела место дистоция плечиков с неблагоприятным исходом, при предполагаемой массе плода в данной беременности равной или большей, чем была при предыдущей беременности. При интранатальной гибели или постнатальной инвалидизацией ребенка в предыдущих родах и категорическом отказе пациентки от родоразрешения через естественные родовые пути возможно родоразрешение путем КС;
• рекомендовано для профилактики неонатального герпеса планировать родоразрешение путем кесарева сечения всем беременным, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или были выявлены клинические проявления генитального герпеса накануне родов, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Рекомендовано для профилактики неонатального герпеса при излитии околоплодных вод у пациенток с клиническими проявлениями генитального герпеса рассмотреть вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в неотложном порядке;
• ВИЧ инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах. Плановое КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку рекомендовано проводить по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности;
• некоторых аномалиях развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров). В данных случаях требуется родоразрешение путем КС для более бережного нетравматичного излечения плода. При небольших и средних размерах омфалоцеле, в состав которых в эмбриональный грыжевой мешок не входит печень, а также при крестцово-копчиковых тератомах небольших размеров, может быть рассмотрен вопрос о родоразрешении через естественные родовые пути;
• соматических заболеваниях, требующих исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка). В ряде случаев вопрос должен решаться на консилиуме с участием смежных специалистов.

 

В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при:

• преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС;
• преэклампсии тяжелой степени, НЕIIР синдроме при беременности и в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
• некорригируемых нарушениях сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки), не сопровождающихся дистрессом плода;
• отсутствии эффекта от родовозбуждения окситоцином;
• хориоамнионите и неготовности естественных родовых путей к родам;
• дистресс-синдроме плода, сопровождающегося сомнительным типом КТГ, прогрессирующим, несмотря на проведенную терапию или нарушением кровотока в артерии пуповины по данным допплерографии.

В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при:

• любом варианте предлежания плаценты с кровотечением;
• прогрессирующей преждевременной отслойке нормально

расположенной плаценты;

• угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки;
• дистресс-синдроме плода, сопровождающемся признаками прогрессирующего метаболического ацидоза по данным КТГ или уровня лактата;
• клинически узком тазе;
• выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании;
• приступе эклампсии в родах;
• агонии или внезапной смерти женщины при наличии живого плода (при наличии возможности).

Во всех случаях экстренного родоразрешения при полном открытии и низко расположенной предлежащей части плода в малом тазу вариант родоразрешения решается индивидуально исходя из клинической ситуации.

 

Родоразрешение путем КС не рекомендовано при:

• аномалии плода, не совместимых с жизнью (за исключением тех аномалий, которые могут привести к клинически узкому тазу, и ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС);
• внутриутробной смерти плода (за исключением ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС);
• сроке беременности <24° недель при наличии показаний со стороны плода (за исключением ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС).

Плановое родоразрешение путем КС рекомендовано проводить в 39-40 недель беременности. Риск респираторных дыхательных нарушений выше у детей, рожденных путем КС до начала родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недель беременности. При сочетании некоторых показаний сроки родоразрешения могут быть изменены согласно клинической ситуации.

 

Рекомендована комплексная подготовка к родам с целью снижения тревоги и страха перед родами, и увеличения вероятности успешных влагалищных родов и грудного вскармливания. Подготовка к родам (программы по подготовке к родам) повышает удовлетворенность пациентки родами, даже если развиваются осложнения и необходимы

медицинские вмешательства.

 

Обезболивание в родах

Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов (фитбол, массаж, душ, техники релаксации и др.) с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки.Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении.

С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности

немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.

Для обезболивания родов могут использоваться разные

медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию. Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют

современные местные анестетики. Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Также возможно

использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными. Необходимо учитывать, что эти препараты обладают свойством расслаблять мускулатуру матки, что повышает риск гипотонического кровотечения. Следует знать, что эпидуральная анальгезия ассоциирована с повышенным риском

удлинения продолжительности родов.

 

Присутствие партнера при родах поощряется в случае его (ее) подготовки к помощи и присутствии при родах. Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении.

 

Лактация

Рекомендовано осуществлять раннее прикладывание к груди всех новорожденных, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, если их состояние стабильно, а мать и ребенок готовы к кормлению. Существуют убедительные доказательства того, что раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) и исключительно грудное вскармливание в течение первого месяца жизни имеет существенные преимущества в снижении неонатальной смертности и заболеваемости.

 

Источник вышеизложенной информации Клинические рекомендации

“Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения”, Клинические рекомендации “Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)”.